Notas de Enfermería

Notas de Enfermería

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.

El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:

•  Subjetivos

•  Objetivos

Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

OBJETIVOS:

• Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.

• Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados.

• Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.

•   Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.

•   Estudios de investigación

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

•  Fecha

•  Hora

•  Contenido

•  Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

·         Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente

·         Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional

·         Reacción a medicamentos y tratamientos

·         Condición de higiene y cuidados prestados

·         Observaciones objetivas y subjetivas

·         Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos

·         Enseñanza impartida  y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

Las notas de la enfermera  registran descriptivamente la evolución del paciente. En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran los siguientes tipos de información:

• Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.

•  Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

•  Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por un médico.

• Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.

•  Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio).

• Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista, trabajadora social).

En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico médico.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:

Cualquier cambio de conducta:

·         Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.

·         Cambios importantes en el estado de animo

·         Un cambio en el nivel de conciencia

            Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:

·         Perdida de equilibrio

·         Pérdida de fuerza

·         Dificultad auditiva o visual

            Cualquier signo o síntoma físico:

·         Sea grave ej: dolor intenso

·         Un aumento de la temperatura corporal

·         Pérdida de peso gradual

·         Incapacidad para orinar tras cirugía

             Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:

·         Medicaciones administrados

·         Tratamientos

·         Educación 

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:

•  ¿Cómo se encuentra el paciente?

• ¿Qué le observa y que refiere el paciente?

•   ¿Qué le hace?

•  ¿Cómo lo deja?

Los aspectos que se evalúan en la redacción de las notas de enfermería son:

• Que sean sistemáticas

• Lógicas

• Claras

•    Concretas

•  Precisas

• Breves

• Objetivas

• La narración con orden lógico

• El vocabulario que sea técnico

•  Lenguaje claro

• Evitar abreviaturas

USO DE LA TINTA

Todas las anotaciones de la historia del paciente se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea permanente y pueden identificarse los cambios. Las anotaciones han de ser legibles, y que se entienda con facilidad. Por lo regular se utiliza color azul en el turno de mañana y rojo en el turno de la noche.

EXACTITUD

Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones de una observación.  Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se está seguro de cómo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.

INTEGRIDAD

No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la información que se registre ha de ser completa y útil para el paciente, los médicos, otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotación completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del vómito, y cualquier otro dato sobre el paciente).

Importancia de las Notas de Enfermería

• ·         Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente

• ·         Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal

• ·         Se puede identificar las necesidades del paciente